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广东省在职职工住院医疗综合互助保障计划

2016年10月18日 15:23  点击:[]

广东省在职职工住院医疗综合互助保障计划       

201611日起执行)

为缓解职工因病住院治疗或意外事故、烧烫伤导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担,特制定《广东省在职职工住院医疗综合互助保障计划(以下简称“本计划”)》。

第一条 计划的基本内容

参加本计划后,在互助保障有效期内被保障人因病住院治疗(含急诊留观并收入住院治疗的),根据当地基本医疗保险规定的医疗费用自付部分;或者被保障人因意外事故、烧烫伤导致身故、残疾时,被保障人可按照本计划有关规定领取互助金,用于缓解被保障人家庭经济困难。

第二条 参加本计划的条件和办法

凡身体健康,能够正常参加所在单位工作,属于广东省城镇职工基本医疗保险保障范围内16至60周岁的在职职工(含公费医疗的党政机关、事业单位),都可以通过其所在单位的工会向广东省职工保障互助会(以下简称“本会”)申请参加本计划。

为保证被保障人享有公平的权益,本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划。参加本计划的职工人数不得少于全体在职职工的 80%;50人以下的单位要全体参加。

第三条 参加本计划的规定

1.参加本计划保费标准为每人95元,交纳保费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本计划。

2.本计划保障期为一年(以被保障人通过单位工会参加计划时约定为准),期满续保另办手续。保障期满后,无论被保障人是否已享受互助金待遇,所交纳保费不再返还。

3.被保障人所在单位应提供参加本计划的人员名单,包括:姓名、性别、身份证号码等信息,并书面告知其是否属于本计划列明的高危行业,被保障人及所在单位应对提供的信息真实性负责,若提供信息有误产生的后果由被保障人及所在单位承担。

4.在互助保障期内被保障人只允许参加一次本计划,超出次数视为无效。对已参加计划的单位,本年度内新增人员参加计划原则上将在下一年度本单位续保时统一办理,新增人员参加计划须执行免责期。

5.参加本计划的被保障人在约定生效的互助保障期开始之日起,执行30天免责期(意外无免责期)。互助保障期满前30天内办理续保手续的,不再执行免责期,保障期满后办理参保手续的仍须执行免责期。

6.为保证被保障人权益公平性,对从事井下采矿、隧道施工、高空作业、山地地质勘探考察、海上勘探考察、境外劳务输出等高危险行业的高危工种职工,参加本计划在享受领取互助金同等权益时,交纳保费标准相应调高 5元。若被保障人实际从事上述高危险行业高危工种未书面告知,则统一按一般保费标准进行收费,但若产生相关法律责任,本会保留按照本条第3款追究被保障人及该单位工会法律责任的权利。

第四条 参加本计划的待遇和相关规定

(一)住院医疗保障待遇和相关规定

1.被保障人因病住院治疗(含急诊留观并收入住院治疗的,且其住院前留观治疗费用并入住院费用的),在基本医疗保险统筹基金支付范围内(指起付标准以上至最高支付限额以内),城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后,首次住院按照个人自付部分的医疗费(最高不超过基本医疗统筹基金报销额的20%)的80%领取住院医疗互助金,第二次住院按照个人自付部分的医疗费(最高不超过基本医疗统筹基金报销额的20%)的70%领取住院医疗互助金。被保障人在同一互助保障期内多次住院治疗的,只能领取两次住院医疗互助金;

2.被保障人经当地基本医疗保险主管机构批准转外地治疗的,在申请住院医疗互助金时,应在本计划规定的互助金领取标准基础上扣减 10个百分点,即首次住院医疗互助金领取标准为70%,第二次为60%;

3.首次参加本计划的被保障人在互助保障期生效30日(含本数)内因病住院治疗的,不享受领取互助金待遇。被保障人参加本计划后在30日免责期内住院治疗,并且出院日期已超过本计划规定的 30日免责期时,被保障人可以按照免责期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例计算被保障人个人自付部分的费用,按照第四条第一款的有关规定领取互助金;

4.被保障人因病住院治疗,在出院之前互助保障期满,且没有继续参加本计划的,按照被保障人互助保障有效期内实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例计算被保障人个人自付部分的费用,按照第四条第一款的有关规定领取互助金。被保障人因病住院治疗,在出院之前互助保障期满又继续参加本计划的,按照上一保障期的保障待遇领取互助金,领取次数计入上一次保障期。

(二)意外伤害保障待遇和相关规定

1.被保障人因意外事故、烧烫伤导致残疾时,按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金20,000元;如果被保障人自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束,则按照第180日的身体伤残状况领取伤残互助金。被保障人因意外事故、烧烫伤导致身故时,或者自遭受意外伤害之日起180日内因同一原因身故,其家属一次性领取身故互助金40,000元(被保障人之前已经因该原因领取了伤残互助金,则在领取身故互助金时抵扣);

2.被保障人在因病住院期间发生意外事故、烧烫伤导致残疾时,按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金40,000元;如果被保障人自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束,则按照第180日的身体伤残状况领取伤残互助金。被保障人因病住院期间发生意外事故、烧烫伤导致身故时,或者自遭受意外伤害之日起180日内因同一原因身故,其家属一次性领取身故互助金80,000元(被保障人之前已经因该原因领取了伤残互助金,则在领取身故互助金时抵扣);

3.被保障人因意外事故、烧烫伤领取伤残互助金后,在互助保障期内继续享受意外伤害保障待遇。在同一互助保障期内,被保障人发生一次或多次意外事故、烧烫伤,其领取的伤残互助金累计不超过20,000元(住院期间发生意外伤害另行计算,累计限额40,000元);

4.参加本计划属于列明高危险行业的高危工种职工必须事先声明且已按高危险行业高危工种保费标准缴纳保费,否则在被保障人因意外事故、烧烫伤导致残疾或身故时,将按照规定互助金支付金额的85%领取互助金。

第五条 下列原因,被保障人不享受本计划的保障待遇

(一)发生以下情况之一的,被保障人不享受本计划规定的保障待遇:

1.战争、军事行动、暴动、恐怖计划或其他类似的武装叛乱期间;

2.原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病;

3.不可抗力的自然灾害;

4.任何违法犯罪行为,从事违法、犯罪计划期间或者被依法拘留、服刑期间;

5.故意行为,挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

6.被保障人或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗隐瞒行为;

7.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响;

8.酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具;

9.医疗事故导致的;

10.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育);

11.所有由精神科疾病导致的; 

12.非认可的医疗机构。

(二)除第五条第一款外,发生以下情况之一的,被保障人不享受本计划住院医疗保障待遇:

1.被保障人参加本计划前已经因病住院治疗的(不包括保障期满后继续参加计划的被保障人);

2.被保障人采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数;

3.疗养、体检、康复治疗;

4.工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的;

5.其它非因疾病原因住院治疗。

(三)除第五条第一款外,发生以下情况之一的,被保障人不享受意外伤害保障待遇:

1.被保障人在参加本计划前已发生意外伤害导致的;

2.遭受工伤和意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡;

3.中暑、食物中毒、药物过敏或猝死导致的;

4.自杀、自残导致的;

5.从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险计划、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的计划期间;

6.其它非意外伤害原因导致的伤残或身故。

第六条 互助金的受领人  

1.住院医疗互助金、伤残互助金由被保障人本人受领;

2.身故互助金由被保障人直系亲属受领。

第七条 互助金的申领手续

被保障人住院治疗结束后,通过其所在单位工会向互助会申请领取互助金时应提交下列资料(意外事故发生之日起10日内告知互助会,以便进行调查,若未及时告知影响互助金认定及受领的,相应后果由被保障人承担):

1.经参保单位盖章的《互助金申请表》;

2.被保障人身份证复印件;

3.被保障人本人(或受益人、继承人)银行卡或存折复印件;

4.确认书、被保障人所在名单页复印件;

5.由医疗机构出具的职工基本医疗住院费用结算单、医疗收费票据和出院记录原件和复印件;

6.被保障人申请伤残互助金时,应同时提供由二级(含)以上医疗机构出具的伤残程度证明。如果被保障人自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束,则按照第180日的身体伤残状况出具相应证明;

7.申请领取身故互助金时,被保障人亲属应同时提供户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构或事故处理机关出具的死亡证明;受益人或继承人身份证复印件及与被保障人的关系证明;授权委托书与受托人身份证明(适用于委托给付或受益人死亡或丧失民事行为能力);

8.其它必要的与确认保障待遇、事故性质及伤害程度相关的证明和资料;

9.被保障人自医疗机构费用结算日(以医疗费用专业收据上打印的出院日期为准)、意外事故发生之日起,一年内不向互助会提交互助金申领手续的,视同为放弃申请互助金的权利。

第八条 其他约定事项

1.本计划所指的意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。意外伤残程度按最新《人身保险伤残评定标准(行业标准)》评定。

2.无论是否已经参加本会其他互助保障计划,被保障人首次参加本计划均需重新执行免责期的规定。

3.为维护被保障人权益,本计划随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。

4.对本计划执行中有关内容发生争议,由广东省职工互助互济保障事业管理委员会进行最终裁定。

5.本计划二〇一五年九月修订,自二〇一六年一月一日起执行。二〇一六年一月一日前参保的则按原条款履行保障责任。

 

广东省职工保障互助会

地    址:广州市越秀南东园横路5号广东工会大厦二楼

联系电话:020-83861623(承保部)  020-83833759(理赔部)

网    址: http://www.gdhzh.org.cn

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