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教师险理赔所需资料指引

2016年05月05日 20:41  点击:[]

教师险理赔所需资料指引

  1. 门诊(医院)

  2. 门诊病历

  3. 诊断证明书

  4. 医疗发票(报销联)

  5. 门诊费用清单

  6. 住院(医院)

  7. 住院病历(入院记录)

  8. 出院小结

  9. 诊断证明书

  10. 医疗发票(报销联)

  11. 住院发票对应费用总清单

  12. 第三方报销证明(如在医保已报销,可收复印件,分割单加盖已报医保单位公章)

  13. 意外身故

  14. 医学死亡证明(二级以上医院出具的死亡证明中死亡诊断为意外因素所致)

  15. 户籍注销证明

  16. 火化证明

  17. 其他资料(非医院资料)

  18. 交通事故责任认定书

  19. 公安部门出具的意外事故证明

  20. 残疾鉴定报告(有鉴定资质的机构)

五、重疾住院资料

1)病案首页

2)住院病历

3)病理检查报告

4)诊断证明、出院小结

5)手术记录

6)心电图报告

7)化验单

8)护理记录

﹡另外需权益人身份证或户口簿及银行卡的双面复印件

 

温馨提示:出险时请及时(24小时内)打报案电话:95519或打保险服务专员电话:13829376113,也可以发信息到18318395519,信息内容为:保险单号+姓名+身份证号+出险经过情况描述。

 

 

 

中国人寿保险股份有限公司

国寿附加绿洲团体重大疾病保险(2013版)条款

 

第一条  保险合同构成

国寿附加绿洲团体重大疾病保险(2013版)合同(以下简称本附加合同)是中国人寿保险股份有限公司(以下简称本公司)一年期特定团体人身保险合同(以下简称主合同)的附加合同,依主合同投保人的申请,经本公司同意而订立。

本附加合同由保险单及所附条款、批注、附贴批单、投保单,以及与本附加合同有关的投保文件、声明和其他书面协议构成。

 

第二条  投保范围

本附加合同的投保范围与主合同相同。

 

第三条  保险期间

本附加合同的保险期间为一年除另有约定外,自本附加合同生效之日起至约定终止日二十四时止,由投保人在投保时与本公司协商确定。

 

第四条  重大疾病

本附加合同所指重大疾病,是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术,共三十种,其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病,其余为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下: 

       一、恶性肿瘤:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内: 

1. 原位癌;

2. 相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

3. 相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

4. 皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

5. TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。

二、急性心肌梗塞:指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:

1. 典型临床表现,例如急性胸痛等;

2. 新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;

3. 心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高,或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;

4. 发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。

三、脑中风后遗症:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(注1);

2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(注2);

3. 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注3)中的三项或三项以上。

四、重大器官移植术或造血干细胞移植术:重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。

五、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术):指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

六、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期):指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

七、多个肢体缺失:指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

八、急性或亚急性重症肝炎:指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

1. 重度黄疸或黄疸迅速加重;

2. 肝性脑病;

3. B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

4. 肝功能指标进行性恶化。

九、良性脑肿瘤:指脑的良性肿瘤,已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等,并危及生命。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

1. 实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术;

2. 实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

十、慢性肝功能衰竭失代偿期:指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件:

1. 持续性黄疸;

2. 腹水;

3. 肝性脑病;

4. 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

十一、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症:指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(注1);

2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(注2);

3. 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注3)中的三项或三项以上。

十二、深度昏迷:指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(Glasgow coma scale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

十三、双耳失聪:指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆(注4)性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于90分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

十四、双目失明:指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆(注4)性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

1. 眼球缺失或摘除;

2. 矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);

3. 视野半径小于5度。

十五、瘫痪:指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或不能随意识活动。

十六、心脏瓣膜手术:指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

十七、严重阿尔茨海默病:指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注3)中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

十八、严重脑损伤:指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列一种或一种以上障碍:

1. 一肢或一肢以上肢体机能完全丧失(注1);

2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失(注2);

3. 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注3)中的三项或三项以上。

十九、严重帕金森病:是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:

1. 药物治疗无法控制病情;

2. 自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注3)中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

二十、严重Ⅲ度烧伤:指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

二十一、严重原发性肺动脉高压:指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg。

二十二、严重运动神经元病:是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动(注3)中的三项或三项以上的条件。

二十三、语言能力丧失:指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

二十四、重型再生障碍性贫血:指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件:

1. 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断;

2. 外周血象须具备以下三项条件:

(1)中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L ;

(2)网织红细胞<1%;

(3)血小板绝对值≤20×109/L。

二十五、主动脉手术:指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

二十六、脑动脉瘤开颅手术:指为治疗脑动脉瘤,实际实施了开颅进行的夹闭、修复或切除病变脑动脉血管的手术。

导管及血管内手术不在保障范围内。

二十七、严重多发性硬化症:指因中枢神经系统脱髓鞘疾病,导致不可逆的运动或感觉功能障碍,临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上。须由断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列全部条件:

1. 明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状;

2. 散在的、多样性的神经损伤;

3. 上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。

二十八、严重系统性红斑狼疮性肾病:系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮性肾病,又称为狼疮性肾炎,是系统性红斑狼疮累及肾脏,造成肾功能损伤。须经肾脏病理检查或临床确诊,并符合下列WHO诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。

世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型:

Ⅰ型(微小病变型)镜下阴性,尿液正常

Ⅱ型(系膜病变型)中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变

Ⅲ型(局灶及节段增生型)蛋白尿,尿沉渣改变

Ⅳ型(弥漫增生型)急性肾炎伴有尿沉渣改变及/或肾病综合征

Ⅴ型(膜型)肾病综合征或重度蛋白尿

其它类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮,仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。

二十九、严重重症肌无力:指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。须满足下列全部条件:

1. 经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;

2. 出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象;

3. 症状缓解、复发及恶化的交替出现,临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

三十、终末期肺病:指慢性呼吸功能衰竭,须满足下列全部条件:

1.肺功能测试其FEV1持续低于0.75升;

2.病人缺氧必须广泛而持续地进行输氧治疗;

3. 动脉血气分析氧分压低于55mmHg。

理赔时须提供以上各项中相应的医院证明文件或检查报告。

注:

1. 肢体机能完全丧失:指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

2. 语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失:语言能力完全丧失,指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失,指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

3. 六项基本日常生活活动:是指(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

4. 永久不可逆:指自疾病确诊或意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。

 

第五条  保险责任

在本附加合同保险期间内,被保险人在等待期后初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指重大疾病,本公司按该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金,本附加合同对该被保险人的保险责任终止。其中,等待期由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人因意外伤害导致上述情形或连续投保的,不受等待期的限制。

 

第六条  责任免除

因下列情形之一,导致被保险人患本附加合同所指重大疾病,本公司不承担给付保险金的责任:

一、被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

二、被保险人服用、吸食或注射毒品;

三、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车;

四、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

五、核爆炸、核辐射或核污染;

六、遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。

 

第七条  保险金额和保险费

本附加合同被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明。

本附加合同的保险费依据被保险人的年龄、保险金额等因素计算。保险费的交付方式、保险费到期日与主合同相同。

 

第八条  受益人

    除本附加合同另有指定外,重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。

 

第九条  保险金的申请与给付

一、在本附加合同保险期间内,被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指重大疾病的,由受益人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金

1保险单或投保人证明;

    2申请人的法定身份证明;

3专科医生出具的诊断证明(含相关的诊断依据)、病历、住院及出院证明文件;

4若由代理人代为申请,则还应提供授权委托书、代理人法定身份证明等文件;

5本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的证明和资料。

二、上述证明和资料不完整的,本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

三、本公司收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列的证明和资料后,将及时作出核定;情形复杂的,将在三十日内作出核定,但本附加合同另有约定的除外。经核定后确定属于保险责任的,本公司在与申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金的义务;不属于保险责任的,本公司将自作出核定之日起三日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

    四、本公司自收到申请人的保险金给付申请书及本条第一款所列的证明和资料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的数额先予支付。本公司最终确定给付保险金的数额后,支付相应的差额。

五、申请人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

 

第十条  投保人解除合同的处理

投保人于本附加合同成立后,可以要求解除本附加合同。但已发生任何保险金给付或已发生本附加合同约定的保险事故但尚未给付保险金的,投保人不得要求解除本附加合同。投保人要求解除本附加合同时,应填写解除合同申请书,并提交保险合同和投保人证明。

本附加合同自本公司接到解除合同申请书时终止,本公司于接到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还本附加合同现金价值。

 

第十一条 附加合同终止

发生下列情形之一时,本附加合同终止:

一、主合同终止;

二、投保人解除本附加合同;

三、本附加合同约定的其他终止情形。

本附加合同终止时,未发生保险金给付的,本公司向投保人退还本附加合同现金价值;发生过保险金给付或依本附加合同约定应进行保险金给付的,本公司不退还现金价值。

 

第十二条  附则

    一、本附加合同未约定事项,以主合同为准,若主合同与本附加合同的条款相抵触的,则以本附加合同的条款为准。

    二、主合同效力中止,本附加合同效力亦中止;主合同无效,本附加合同亦无效。

 

第十三条  释义

意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

专科医生专科医生应当同时满足以下四项资格条件:(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

连续投保:是指投保人于本附加合同保险期间届满前或在保险期间届满后三十日内,再次向本公司投保本保险。

遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

先天性畸形、变形或染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。

现金价值:指最后一期已交付保险费×(1-手续费比例)×(1-该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数)。经过日数不足一日的按一日计算。手续费比例由投保人在投保时与本公司协商确定。

毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品

酒后驾驶指经检测或鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准,公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

无合法有效驾驶证驾驶:指下列情形之一:

(1)没有取得驾驶资格;

(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆;

(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;

(4)持学习驾驶证学习驾车时,无教练员随车指导,或不按指定时间、路线学习驾车。

无有效行驶证:指下列情形之一:

(1)机动车被依法注销登记的;

(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

机动车:指以动力装置驱动或者牵引,供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆或履带车辆。

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